警防救急業務

救急搬送証明書とは

救急搬送証明書とは、救急車で医療機関に搬送された方が「いつ」、「どこから」、「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。
保険金等の請求などで、救急搬送証明書の交付を希望される方は、下記の「救急搬送証明交付申請書」に必要事項をご記入の上、消防署へ提出してください。

（注）出張所での交付はできません。

証明の範囲

救急車で医療機関に搬送された方について、以下の事項を証明します。

• 発生日時（消防機関の入電時刻）
• 出場（発生）場所
• 搬送先医療機関（名称・住所）

申請ができる人

• 傷病者本人
• 親族（傷病者の配偶者、同居親族若しくは血族二親等以内の親族）
• 代理人（傷病者本人又は上記親族の委任状が必要となります）

血族二親等以内の親族説明図

様式第2号（第33条関係）救急搬送証明交付申請書[DOCX：17.4KB]

様式第2号（第33条関係）救急搬送証明交付申請書記載例[DOCX：23.8KB]

転院搬送要請書[DOCX：15.7KB]

転院搬送要請書記載例[DOCX：31.6KB]